某工艺制品厂发生特大火灾事故，烧死84人，伤40多人。事故经过情况是：该工艺制品厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物，一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栅栏间隔成，库内堆放海绵等可燃物高达2 m，通过库房顶部并伸出库房，搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘，总电闸的保险丝改用两根钢丝代替。二楼是手缝和包装车间及办公室，厕所改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是成衣车间。
该厂实行封闭式管理，两个楼梯中东边一个用铁栅栏隔开，与厂房不相通，西边的楼梯平台上堆放了杂物；楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栅栏隔在车间之外，职工上下班只能从西南方向的大门出人，并要通过一条用铁栅栏围成的只有0. 8 m宽的狭窄通道打卡，全部窗户安装了铁栅栏加铁丝网。
起火原因是电线短路引燃仓库的可燃物所致。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二楼、三楼。一楼的职工全部逃出，正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自己打开窗爬绳逃命。二、三楼300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼，由于对着楼梯口的西北门被封住，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出，路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视野不清，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，因而造成重大伤亡。
一、单项选择题
1.“回”形标志表示＿。
A.加强绝缘
B.双重绝缘
C.工作绝缘
D.基本绝缘
2.案例中的工艺制品厂配电系统应采用＿。
A.TT系统
B.PT系统
C.TN系统
D.上述三种系统都可以
二、多项选择题
3.导线的安全载流量决定于＿。
A.导线截面
B.导线材料
C.导线长度
D.绝缘材料
4.泡沫灭火器适用于扑救＿。
A.A类火灾
B.B类火灾
C.带电火灾
D.C类火灾
三、简答题
5.对以上事故进行事故原因分析，可以采用哪些危险辨识、评价方法，并简单介绍事故树分析法的基本程序。
6.在上述事故应急中存在哪些方面的问题？
答案
1 .B 2.C 3.ACD 4. AB
5.专家分析法、事故树分析法、事件树分析法、因果分析图法等。
事故树分析的基本程序：
(1)熟悉分析系统；
(2)确定顶上事件；
(3)确定分析的边界；
(4)详细调查事故的原因；
(5)确定不予考虑的事件；
(6)确定分析的深度；
(7)编制事故树；
(8)事故树定性分析；
(9)事故树定量分析。
6.(1)安全出口被锁，安全通道过窄，导致事故发生后，工人无法快速疏散；
(2)未对工人进行应急培训或应急演练，导致工人缺乏基本的应急常识和自救能力，不能及时利用消防器材进行灭火；
(3)单位负责人临阵脱逃，没有指挥应急抢险；
(4)事先没有编制应急救援预案，也未确定应急救援组织及人员的应急职责。
，2016年安全工程师事故案例分析（5）